为贯彻落实中、省决策部署，加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，阆中市医疗保障局自年以来，始终坚持“零容忍、出重拳、严打击”的要求，不断巩固“打击一批、警示一批、教育一批”的成效，精准施策、多措并举，推动专项治理工作广泛深入开展。截至目前，共检查及处理定点医药机构家次，拒付费用及处理违约金合计.5万元，暂停医保服务协议22家次，进一步规范了医药机构的医保服务行为，切实保障了基金安全。近日，为打击医药机构内外勾结欺诈骗保行为，阆中市医保局出台《阆中市打击医药机构内外勾结欺诈骗保行为四项机制和十五条工作措施》，从“增压”、“创新”、“建制”和“引导”四个关键节点出发，统筹安排、精准整治、强化措施、突出实效，以“小切口”撬动“大改革”，最终实现“人防、技防、专防、群防”紧密结合、良性互动，构建起全领域、全流程、立体化的医疗保障基金安全防控机制，筑牢基金“安全网”，捍卫群众“救命钱”，当好时代“答卷人”。
“增压”——优化资源配置，构建高压防控机制
医保基金监管既面临基金收支压力加大、骗保手段隐秘、监管体系不够完善的复杂局面，又长期存在监管队伍人手不足、监管项目量大面广等问题短板，阆中市医保局将“十五条措施”中的首要四项集中在提质增效层面，不断优化资源配置，始终保持打击欺诈骗保“增压”态势不放松。一以专项治理增压，组织精干力量，对定点公立医疗机构、民营医疗机构、中心卫生院及社区卫生服务中心实施全覆盖检查、对其他乡镇卫生院医保基金重点领域随机全面抽检；二以“常”“专”结合增压，结合专项治理工作同步开展，组建13支监管小组对定点零售药店、社区卫生服务站、门诊部、诊所及专项治理以外的医疗机构实行全年无间断网格化管理；三以群众监督增压，通过畅通举报投诉渠道、兑现举报奖励等，动员社会各界和广大参保群众积极主动投身基金监管工作，形成综治氛围；四以区域联动增压，借力阆苍南区域一体化发展战略，推进区域内医保部门兄弟单位良性互动，以异地协查联动等形式强化监管。
“创新”——集约数据信息，构建高效治理机制
目前，阆中市定点医药机构数量已增至近家并仍呈上升趋势，仅靠人力已不能满足监管需求和要求，阆中市医保局着力于通过集约数据信息，试行使用互联网+背景下的数据信息手段实现全程智能监控，达到智能辅助人工的智慧医保“创新”。一用场景监控创新，探索推行实时动态记录定点医药机构医疗服务行为和参保人员就医行为，推行医保监管事前控制；二用全量采集创新，试点定点医药机构医保实时全量数据采集，实时监控医疗服务、医疗费用的真实性和合理性，推动医保监管事中管控；三用智能审核创新，运用医保智能审核系统，加快推进总额控制下按病组分值付费改革，推行按病组付费智能审核，强化医保监管事后纠正；四用大数据平台创新，探索构建大数据反欺诈平台，筛查事前、事中、事后疑点数据，提供精准线索，开展线上、线下相结合的精准监管。
“建制”——坚持制度管事，构建监管长效机制
阆中市医保局自年4月全面启动医保基金专项治理工作以来，通过科学统筹安排，采取多项有效措施，以“建制”的方式巩固完善，以此创新监管方式，提升监管效能，加快建设基金监管长效机制。一是部门联席建制，邀请法学、医学等相关专家和纪检、公安、检察、法院、卫健、市场监管等多个部门构建联席会议制度，推进医保监管信用体系建设，加强跨部门执法信息交互与联动响应，实现医保监管共建共治共享；二是行政执法建制，贯彻落实行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度三项制度推进医保行政执法规范化、标准化、精细化工作；三是协议管理建制，完善协议内容、健全退出机制，加强协议管理、加大查处力度，对违反协议约定骗取医疗保障基金的行为重拳出击；四是行业监督建制，从党代表、人大代表、政协委员、民主党派和参保人员中聘请医保行业监督员，充实医保监管力量，形成全方位监督合力。
“引导”——结合教育培训，构建全域宣传机制
维护医保基金安全涉及参保群众根本利益，只有引导全社会正确认知、共同
